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Síndrome de Rett
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1. Dados Pessoais
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RR
RS
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SE
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TO
CEP
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Exemplo: 00000-000
2. Dados do pai
Nome do pai
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Data de nascimento
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Escolaridade
Por favor, selecione...
fundamental
médio
superior incompleto
superior completo
Ocupação
Telefone:
(
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Celular:
(
)
email
3. Dados da mãe
Nome da mãe
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Data de nascimento
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Escolaridade
Por favor, seleccione...
fundamental
médio
superior incompleto
superior completo
Ocupação
Telefone:
(
)
Celular:
(
)
email
4. Dados Clínicos
Diagnóstico de Rett:
Clínico
Molecular
não possui diagnóstico fechado
Resultado do exame molecular:
Positivo
Negativo
Com que idade obteve o diagnostico: ?
Médico responsável pelo diagnóstico (end., tel. para contato):
Tratamentos realizados atualmente(fisioterapia/fono/terapia ocupacional/ musicoterapia/estimulação pedagógica/outros
)
Apresenta apnéia
Sim
Não
Apresenta crises de epilepsia/convulsões
Sim
Não
Apresenta escoliose
Sim
Não
Apresenta distúrbios do Sono
Sim
Não
Apresenta bruxismo (ranger dos dentes):
Sim
Não
Faz uso de algum aparelho ortopédico
Sim
Não
Quais?
Apresenta alguma comunicação verbal, pronuncia algumas palavras
Sim
Não
Marque as três maiores dificuldades que a família encontra para cuidar de sua menina
Compra de fraldas
Compra de medicamentos
Compra de carrinho ou cadeira de roda
Locais de atendimento gratuito próximo à sua casa
Transporte para levá-la aos locais de atendimento
Falta de escola
Falta de conhecimento sobre a síndrome de Rett por parte de médicos e profissionais da saúde e educação
Outras necessidades?